Eserler

Postanestezik Titreme

Özet – Amaç : Postanestezik titreme, cerrahi operasyon sonrasında hastaların %5-70’inde yaygın olarak gözlenen, hasta konforunu bozan ve postoperatif komplikasyonlara neden olan bir sorundur. Bu çalışma, postanestezik titremeyi önlemede siproheptadinin etkilerini araştırmak amacıyla planlanmıştır. G Ge er re eç ç v ve e Y Yö ön nt te em ml le er r: : Bu çalışma burun ameliyatı geçirecek olan toplam 44 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Operasyondan 45 dakika önce 21 hastaya 10 mg oral siproheptadin verildi. Diğer 23 hastaya ise placebo uygulandı. Hastaların tümüne intravenöz olarak 2-3 mg/kg propofol sonrası 0.5 µg/kg remifentanil uygulanarak gerçekleştirilen anestezi indüksiyonunu takiben, nöromuskuler blok 0.5 mg/kg atrakuryum ile sağlandı. Operasyon süresince ortam sıcaklığının 2224 ºC arasında tutulması sağlandı. Hastaların anestezi indüksiyonundan önce, sonra ve ameliyat süresince sistolik ve diastolik kan basıncı, kalp atım hızı ve vücut sıcaklıkları ölçüldü. Operasyon bitiminde ekstübe edilen hastalarda görülen postanestezik titreme beş dereceli bir skala ile belirlendi. B Bu ul lg gu ul la ar r: : Postanestezik titreme sıklığının siproheptadin grubunda (%29) olduğu, plasebo grubuna (%52) göre daha düşük olmakla birlikte bu farkın anlamlılık düzeyine ulaşmadığı görüldü (p>0.05). Siproheptadin ve plasebo gruplarında titreme şiddetlerinin benzer olduğu görüldü (p>0.05). Gruplar arasında intraoperatif ve postoperatif vücut sıcaklığı ortalamaları istatistiki olarak anlamlı bir farklılık göstermedi (p>0.05). Sonuç: : Ameliyattan 45 dakika önce verilen tek doz, 10 mg oral siproheptadin postanestezik titreme oranını azaltmamaktadır. Ancak bu konuda daha sağlıklı bir yargıya varabilmek için farklı doz kombinasyonu ve daha büyük hasta serileri ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: :Anestezi, genel; titreme; desmetilsiproheptadin Genellikle yüz, çene, baş, ekstremiteler, göğüs ve tüm vücutta yaygın olarak görü- lebilen tremor veya fasikülasyonlar posta-nestezik titreme olarak kabul edilir.1 Postanestezik titreme genel anesteziden ayılmada hastaların dis- tresine yol açan nedenlerden biridir ve postopera- tif dönemde hastaların %5-70’inde gözlenir.2,3 Başlangıçta belirgin huzursuzluk olmak üzere kalp debisinde artış, katekolamin serbestleşmesi, kar- bondioksit üretiminde artış, göziçi basıncın yüksel- mesi ve oksijen tüketimi gibi bir dizi problemler oluşturarak özellikle koroner arter hastalarında gi- bi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.4 Postanestezik titremenin primer nedeni peri- operatif hipotermidir. Perioperatif hipotermi, ter- moregülasyonun anestezikler tarafından inhibe edilmesi ile oluşur.5 Genel anestezi uygulanan hastaların tamamına yakınında; anestezinin tipi ve anestezik ilacın dozu, cerrahinin tipi ve büyüklüğü ile ortam sıcaklığına bağlı olarak 1-3 ºC sıcaklık azalması sonucunda meydana gelir.6 Postanestezik titreme önlenmesine yönelik olarak bazı maddeler kullanılmasına rağmen he- nüz ideal bir ilaç bulunamamıştır.5,7 Son yıllarda özellikle serotonin olmak üzere biyolojik aminler üzerine çalışmalar yapılmaktadır. Serotonin (5- hidroksitriptamin= 5HT) nörotransmisyonda rol alan beyin ve spinal kordda bulunan biyolojik bir amindir.8,9 5-HT2 reseptörlerinin 5-HT2A, 5-HT2B ve 5-HT2C olmak üzere üç farklı alt tipi bulunmuş- tur. Bunlardan 5-HT2A ve 5-HT2C beyinde bazı yerlerde yoğun şekilde bulunur. Ketanserin, piren- peron, ritanserin ve siproheptadin 5-HT2A resep- törlerin oldukça selektif antagonistleridir.9 Bu çalışmanın amacı burun ameliyatları son- rasında postoperatif dönemde görülen titremeyi önlemede 5-HT2 antagonisti olan siproheptadinin etkisini araştırmaktır.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışma Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylandı. Çalışmaya katılan hastalardan bilgilendirilmiş onay formu alındıktan sonra Kulak Burun Boğaz ameliyat odasında burun cerrahisi geçirecek ASA I-II, 18-60 yaş arası 44 hasta, tahmini operasyon süresi 45-90 da-   kika arasında olan, genel anestezi uygulanan ve kan transfüzyonuna gerek olmayacağı düşünülen has- talar çalışmaya dahil edildi. Ateşli hastalığı olanlar; enfeksiyon bulgusu ve siproheptadin allerjisi olan- lar; uzun süreden beri alfa adrenerjik agonist kulla- nanlar; kas hastalığı, solunum sistemi hastalığı ve kardiyovasküler sistem hastalığı olanlar; glokomu, prostat hipertrofisi ve üriner retansiyonu olanlar ve herhangi bir ilaç tedavisi altında olan hastalar çalış- ma dışında bırakıldı. Prospektif, randomize, plasebo kontrollü, çift kör olarak gerçekleştirilen çalışmada hastalar kapa- lı zarf yöntemi ile rastgele iki gruba ayrıldı. Çalış- madan habersiz bir anestezist tarafından operasyon planlanan hastaların preoperatif muayeneleri ya- pıldı ve operasyon öncesi hastalara premedikasyon uygulanmadı. Operasyon öncesi dönemde bulun- dukları serviste 21 hastaya 45 dakika önce 10 mg siproheptadin hidoklorür oral olarak verildi, 23 hastaya ise plasebo uygulandı. Operasyon odasına alınan hastalara damar yo- lu açıldıktan sonra, oda sıcaklığında bekletilmiş olan 1000 mL % 0.9 NaCl sıvı infüzyonuna başlan- dı. Hastaların preoperatif açlık dönemlerinde olu- şan sıvı eksiklikleri ve operasyon boyunca almaları gereken sıvı ihtiyaçları da hesaplanarak gerekli sı- vı verildi. Operasyon odasında kalp atım hızı (KAH), sistolik kan basıncı (SKB), diastolik kan basıncı (DKB) ve periferik oksijen saturasyonu (SpO2), monitör (Siemens SC 6002 Monitör, Ger- many) kullanılarak izlendi. Timpanik membran (Sherwood-Davis&Geck M3000A marka infrared timpanik termometre) yolu ile vücut sıcaklığı öl- çülerek bazal değerler kaydedildikten sonra tüm hastalara i.v. 2-3 mg/kg propofolü takiben 0.5 µg/kg remifentanil uygulandı ve nöromuskuler blok için 0.5 mg/kg atrakuryum verildi. Oratrakeal entübasyonu takiben hastalara soluk sonu end tidal CO2 35-45 mmHg olacak şekilde, 7-10 mL/kg tidal vo- lüm, 10-12/dk frekans ve taze gaz akımı 4 L/dk olacak şekilde yarı kapalı sistemde (Siemens 710 Anestezi cihazı, Germany) ile solutuldu. Anestezi idamesi 5-8 mg/kg/s propofol infüzyonu (Abbott/Show  model  4  infüzyon  pompası),   0.1-0.2 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu (Abbott/Show model 4 infüzyon pompası) ve %50:50 O2:N2O ile ürdürüldü. Cerrahi sırasında gerektiğinde 0.1 mg/kg atrakuryum ile nöromuskuler bloğun devamı sağlandı. Operasyon boyunca KAH, SKB, DKB ve SpO2 beşer dakikalık aralıklarla ölçülerek takip edildi. Timpanik membran yolu ile vücut sıcaklığı ve aynı makine yardımı ile entübasyon sonrası, 10, 20, 30, 45, ve 60. dakikalardaki ameliyathane ortam sıcaklığı ölçülerek kaydedildi. Operasyon süresince ameliyathane ortam sıcaklığı 22-24 ºC arasında tutuldu. Operasyonun bitiminde ekstübasyonu takiben hastalar derlenme ünitesine alındı. Tüm hastalara yüz maskesi yoluyla 3-4 L/dk O2 uygulandı. Hastalar örtü ve battaniyeler ile örtüldü. Elektro-kardiyogram, ortalama kan basıncı, SpO2 (Mindray PM-9000 marka monitör kullanılarak) değerleri monitorize edilerek beş dakikalık aralıklarla ölçüm yapıldı. Vücut sıcaklıkları ve derlenme ünitesinin sıcaklığı (Sherwood-Davis & Geck M3000A marka infrared timpanik termometre kullanılarak) ekstübasyon sonrası 5, 15, 30, 60. dakikalardaki ölçümler kaydedildi. Derlenme odasının ısısı takip edilerek kaydedildi. Derlenme odasında postanestezik titreme beş puanlı skala ile değerlendirildi (Tablo 1).10 Ekstübasyon sonrası, 5, 15, 30, 60. dakikalardaki ölçüm- ler sırasındaki bulgular skalaya göre kaydedildi. Anesteziden derlenme Aldrete Derlenme Skorlama Sistemi ile değerlendirildi (Tablo 2).11 Hastalar derlenme ünitesinde en az 60 dakika süreyle izlendi. Hayati bulguları, oksijen satürasyonu, bilinç düzeyi bazal değerlerle karşılaştırıldığında stabil olan hastalar ve Aldrete derlenme skoru 10 olan hastalar derlenme ünitesinden Kulak-Burun-Boğaz servisine gönderildi. tablo 1 tablo 2 İzlem sırasında bulantı, kusma gibi yan etkiler; apne, bradikardi, hipotansiyon, oksijen saturasyon düşüklüğü gibi oluşabilecek komplikasyonlar izlenerek gerektiğinde tedavileri sağlandı. Elde edilen tüm veriler SPSS 13.0 bilgisayar programına girilerek grup içi ve gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı fark olup olmadığı tespit edildi; tekrarlayan ölçüm sonuçlarını karşılaştırmak için tekrarlı ölçümler, varyans analizi ve post hoc Dunnets T3 testi uygulandı. Sayımla elde edilen değerlerin karşılaştırılması, yüzdelerin karşılaştırılması testi ve Ki kare testi ile yapıldı. Veriler ortalama ± standart sapma olarak sunuldu. İstatistiksel farklılık için p< 0.05 anlamlı kabul edildi. BULGULAR Hastaların demografik verileri değerlendirildiğinde gruplar arasında anlamlı bir farklılık görülmedi (p> 0.05, Tablo 3).   Siproheptadin verilen grup (Grup S) (n= 21) ve plasebo verilen grup (Grup P)’nin (n= 23) titreme oranları karşılaştırıldı. Siproheptadin verilen grupta %29, plasebo verilen grupta %52 oranında titreme görülmesine rağmen gruplar arasındaki bu farklılık anlamlı düzeye çıkamadı (p> 0.05). tablo 3 - 4 Titreme sıklığının cinsiyetler arasındaki farklılığı değerlendirildiğinde, titremenin erkeklerde (%48), kadınlarda ise (%32) oranlarında olduğu belirlendi. İstatistiki olarak değerlendirildiğinde bu farklılığın anlamlı olmadığı görüldü (p> 0.05). Titreme şiddetinin yaşa bağlı değişimi değerlendirildiğinde, 30 yaş üzeri hastalarda hem siproheptadin, hem de plasebo grubunda titreme şiddeti daha düşük olmakla birlikte aradaki farkın anlamlı olmadığı görüldü (p> 0.05) (Tablo 4). Anestezi süresi ile postanestezik titreme görülmesi arasındaki ilişkiyi değerlendirdiğimizde 65 dakikadan daha uzun süreli anestezi verilmesinin titreme görülmesini artırdığı, ancak farkın anlamlı olmadığı görüldü (p> 0.05) (Şekil 1). Siproheptadin ve plasebo grupları arasında titreme şiddeti skoru karşılaştırıldığında, gruplar arasında titreme şiddetleri bakımından anlamlı bir fark olmadığı görüldü (p> 0.05) (Şekil 2). Gruplar arasında intraoperatif belirlenen dakikalarda vücut sıcaklığı (ºC) ortalamaları karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık bulunmadı (p> 0.05) (Şekil 3). Gruplar arasında postoperatif vücut sıcaklığı ortalaması her iki grupta benzer bulundu (p> 0.05) (Şekil 4). Grup içinde ve gruplar arasında intraoperatif ve postoperatif sistolik arter basıncı, diyastolik arter basıncı ve kalp atım hızı değerleri karşılaştırıldığında ölçülen değişkenlerin grup içi değişiminin anlamlılık düzeyinde olmadığı (p> 0.05) ve bu değişkenler açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık olmadığı görüldü (p> 0.05) (Tablo 5). şekil 1 2 3 şekil 4 tablo 5

TARTIŞMA

Postanestezik titreme, derlenme döneminde hasta konforunu bozan ve sık karşılaşılan bir sorundur. Görülme sıklığı; yaş, cinsiyet, uygulanan premedikasyon, anestezide kullanılan indüksiyon ajanı, anestezi tekniği ve operasyon süresi ile değişmektedir.12,13 Propofol ile total intravenöz anestezi uygulandığında azot protoksit ve isofluran ile volatil anestezi uygulanmasına göre postanestezik titreme daha az görülmektedir.14 Bu çalışmada indüksiyon ajanı olarak propofol kullanılmıştır ve genel anestezi sonrası titreme insidansı %39 olarak bulunmuştur. Postanestezik titreme insidansı, erkeklerde kadınlardan daha fazla görülmektedir. Bu, erkeklerdeki subkutanöz doku yağ oranının kadınlara göre   daha düşük olduğu, dolayısıyla operasyon sırasında vücut sıcaklık değişimlerinin erkeklerde daha fazla olduğu hipotezi ile açıklanmıştır ve vücut sıcaklığı ile titreme insidansı arasında zayıf bir ilişki olduğu bildirilmektedir.15 Çalışmamızda kadınların %32’sinde titreme görülürken bu oran erkeklerde %48’dir. Titremenin şiddeti ve insidansı yaşla değişmektedir.13 Frank ve ark.nın yaşlı hastalarda vücut sıcaklığı ve cinsiyetin titreme üzerine etkisini araştırdıkları çalışmada titreme yanıtının şiddeti ve sıklığının yaşlılarda anlamlı olarak daha az olduğunu gösterilmiştir. Bu çalışmada titreme skorunun üç ve üzerinde olma sıklığının 30 yaş ve altındaki hastalarda daha fazla olduğu, artan yaşla beraber bu sıklığın azaldığını görüldü.15 Anestezi süresi ile titreme gelişmesi arasında paralel ilişki söz konusudur.16,17 Bu çalışmada ortalama anestezi süresi 72.3 dakika bulunmuştur. Anestezi süresi 65 dakika ve üzeri olan hastalarda postanestezik titreme görülme sıklığının ve titreme skorunun arttığı tespit edildi, ancak istatistiki olarak anlamlı fark bulunmadı. Postanestezik titremenin farmakolojik tedavisinde etkinliği kanıtlanmış çeşitli ilaçlar vardır. Ancak bulantı, kusma, sedasyon, postanestezik derlenmeyi geciktirme ve solunum depresyonu gibi yan etkilerinin olması nedeniyle alternatif ilaç araştırmalarına yönelme söz konusudur. Çünkü optimal tedavi, etkin ve yan etkisi en az olmalıdır. Araştırılmış ilaçlardan bazıları dantrolen,18 klonidin,19 doksapram,20 meperidin,21-24 dolasetron,10  ondansetron,25 aspirin,26 alfentanil, nalbufine, tramadol,1,5,27-30 nefopam,7,12 ketanserin31 ve deksametazon.32,33 Postanestezik titremenin tedavisinde meperidine (0.33–0.4 mg/kg) etkili olmasına rağmen nadiren de olsa istenmeyen kardiyovasküler yan etkileri vardır ve özellikle intraoperatif olarak meperidin veya diğer opioidler verilirse postoperatif solunum depresyonunun nedeni olabilir.23,25 Siproheptadinin hastalar üzerinde nefopam,7,12 tramadol,27,28 meperidin23 ve klonidin19 gibi terleme, bulantı, kusma, solunum depresyonu riski, sedasyon ve hemodinamik yan etkiler oluşturmadığını belirledik. Siproheptadinin bu özelliği, postanestezik titremeyi önleme ve titreme şiddetini azaltmasının yanında artı bir özelliktir. Çalışmada kullanılan siproheptadin plasebo grubu ile karşılaştırıldığında titreme sıklığını (Grup S %29, Grup P %56) ve titreme şiddetini azalttığı görüldü. Ancak bu farklılık istatistiki olarak anlamlı bulunmadı. Sonuçlarımızı siproheptadin gibi bir 5-HT2 antagonisti olan ketanserin ile karşılaştırdığımızda, ketanserinin de postanestezik titremeyi ve titreme şiddetini istatistiki olarak anlamlı bir şekilde azalttığı belirlenmiştir.31 Bir 5-HT reseptör antagonisti olan nefopam ile karşılaştırıldığında nefopam da anlamlı olarak titreme eşiğini azaltmıştır.10 5-HT antagonistlerinden olan tramadol çalışmaları da bu ilacın postanestezik titremenin önlenmesinde ista- tistiki olarak anlamlı etkilere sahip olduğunu göstermiştir.1,27,28,30,31 Vücut sıcaklığını santral ısıyı iyi yansıtması, genel anestezi sırasında ölçüm yapmanın kolay ve   pratik olması nedeniyle timpanik membran ile vüvut sıcaklığı ölçümleri yapılmıştır. Yaptığımız ölçümler sonucunda siproheptadin verilen grupta, plasebo verilen gruba göre intraoperatif ısı düşmesi ve postoperatif vücut sıcaklık değişimleri anlamlı bir fark göstermemiştir. Postoperatif hastalarda kutanöz ısı kaybını cildin sarılması (bandaj, blanket, plastik torba) ile azaltılabilir. Tek kattan oluşan izolasyon ısı  kaybını %30 azaltabilir. Çoğu olguda hipotermiyi önlemek için aktif ısıtmanın değişik formları gereklidir. Sıcak hava ile ısıtma genellikle en etkili yoldur. Hava ile ısıtma veya hava ve sıvı ile ısıtma intraoperatif ve postoperatif vücut sıcaklığının korunmasında önemlidir. İntravenöz sıvıların ısıtılmasının bilinenin aksine titremeyi önlediği gösterilememiştir.4 Titremeyi sadece farmasötiklerle önlersek vücut sıcaklığının korunması yavaşlar ve hastanın vücut sıcaklığının azalmasına karşı önemli bir savunma mekanizmasından mahrum kalır. Bu yüzden öncelikle hipotermi önlenmeli sonra titreme durdurulmalıdır. Titremenin etyolojisini belirledikten sonra hasta ısıtılmalı ve sonra medikasyon ile titreme baskılanmalıdır.4 Sonuç olarak, postanestezik titremenin önlenmesi ve titreme şiddetinin azaltılmasında, preoperatif 45 dakika önce oral yolla 10 mg siproheptadin verilmesi istatistiki olarak anlamlı bulunmamıştır. Siproheptadinin bu düşük dozu önemli yan etkilere neden olmamaktadır. Yine de siproheptadin ve postanestezik titreme arasındaki ilişki konusunda daha kesin sonuçlar söyleyebilmek için farklı doz kombinasyonu ve daha büyük hasta serileri ile çalışmaların yapılması gerekmektedir.