أعمال

Çocuklarda Alt Batın Cerrahisi

Çocuklarda Alt Batın Cerrahisinde Uygulanan Ketaminin Preemptif Analjezik Etkisi

ÖZET Amaç: Erişkinlerde yapılan klinik çalışmalar düşük doz ketaminin postoperatif ağrı üzerine preemptif analjezik etkiye sahip olduğunu desteklemektedir. Bu çalışmanın amacı çocuklarda alt batın cerrahisinde farklı zamanlarda uygulanan ketaminin preemptif analjezik etkisini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntemler: Alt batın cerrahisi operasyonlarında fiziksel durumu ASA I-II olan, 3-12 yaşlarında 90 çocuk rastgele bir şekilde 3 gruba ayrıldı. Grup pre’ye insizyondan önce intravenöz (i.v.) 1 mg/kg ketamin, Grup int’ e insizyondan 10 dk sonra i.v. 1 mg/kg ketamin, Grup post’ a ise cerrahi tamamlandıktan sonra i.v. 1 mg/kg ketamin verildi. Bütün hastalara aynı anestezi tekniği uygulandı. Hastaların ağrısı Çocukların ve İnfantların Postoperatif Ağrı Skalası (CHIPPS) ile, sedasyon durumu ise Ramsey Sedasyon Skalasına göre postoperatif 5, 15, 30. dakikalarda ve 1, 3 ve 6. saatlerde değerlendirildi. İlk analjezik gereksinimleri kaydedildi. Bulgular: Gruplar arasında yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, ASA durumu, ameliyat türleri ve ameliyat süreleri bakımından anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Grup pre ve Grup int arasında CHIPPS skorları bakımından anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Grup post’da tüm ölçüm zamanlarında CHIPPS skorları diğer gruplara göre düşük bulundu. Gruplar arasında sedasyon düzeyleri değerlendirildiğinde Grup post’de anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0.003). Sonuç: Çocuklarda alt batın cerrahisi sırasında 1 mg/kg intravenöz ketaminin operasyon öncesi verilmesinin operasyon sonrası verilmesine göre analjezi ve sedasyon üzerine olumlu bir etkisinin olmadığı görüldü. Anahtar Sözcükler: Ketamin, preemptif analjezi, çocuklar, ağrı skalası, sedasyon

 

Giriş: Ağrı yönetimi konusunda son 30 yılda önemli ilerlemeler olmasına rağmen çocuk hastalardaki çalışma sayısı erişkinlerdekine nazaran daha azdır. Bununla birlikte ağrılı çocuğa yaklaşım ve ağrı yönetiminde temel ve klinik araştırmalar yardımıyla gelişme sağlanmaktadır. Postoperatif ağrı yönetiminde ideal teknik, ideal ilaç kombinasyonu ve ideal uygulama zamanı için araştırmalar halen devam etmektedir (1). Preemptif analjezi kavramı, postoperatif ağrıyı önlemek için cerrahi uyarı başlamadan önce analjezik ilaç verilmesine dayanan farmakolojik bir stratejidir. Preemptif analjezi bir antinosiseptif tedavidir ve afferent inputun oluşumunu engelleyerek postoperatif ağrının oluşumunu önler. Amaç sinir sisteminde herhangi bir ağrı hafızasının oluşumunu önlemek veya azaltmak ve böylece analjezi ihtiyacını azaltmaktır. Preemptif analjezinin temel özellikleri; cerrahiden önce başlaması, cerrahi travmaya veya infl amatuar olaylara bağlı oluşan santral duyarlılığı önlemesidir (2-9). Ketamin antinosiseptif etkisini opioid reseptörleri ile inen monoaminerjik ağrı kontrol yollarında alfa-2 adrenerjik reseptörleri aktive ederek ve N-metil-D-aspartat reseptör (NMDA) antagonizması ile meydana getirmektedir. Yapılan araştırmalarda N-metil-D-aspartat reseptör antagonistlerinin, ağrılı uyaranın arka boynuz hücrelerinin alışılmış cevabını değiştirmeksizin santral hipersensitizasyonu önlediği gösterilmiştir. Bu araştırmalar preemptif analjezide NMDA reseptör antagonistlerinin kullanılabileceği görüşünü gündeme getirmiştir (9-11).   Çalışmamızda çocuklarda alt batın cerrahisi sırasında uygulanan bir NMDA antagonisti olan ketaminin perioperatif değişik zamanlarda verildiğinde elde edilen analjezik etkisini değerlendirmeyi amaçladık. Hastalar ve Yöntemler Çift kör, prospektif ve randomize olan bu çalışmanın çalışma grubu elektif alt batın cerrahisi geçiren (İnguinal herni, inmemiş testis, hidrosel, orşiektomi, hipospadias), ASA fi ziksel durumu I ve II olan 3-12 yaşları arasında 90 çocuktan oluştu. Acil cerrahi uygulanması gerekenler, kalp, karaciğer ve/veya böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar, kaudal bölgede lokal enfeksiyon, açık yara ve tekrarlayan girişimleri (ikiden fazla) olan, koagülopatisi bulunan, kullanılan ilaçlar veya içindeki herhangi bir maddeye karşı allerjisi olanlar, kas-iskelet sistem bozukluğu bulunanlar ve nörolojik hastalığı olanlar çalışma dışında bırakıldı. Bütün hastalara aynı anestezi yöntemi uygulandı. Cerrahiden 60 dakika önce 0.5 mg/kg oral midazolam (Dormicum®, Roche) ile premedikasyon yapılarak ameliyata alındı. Hastaların 3’lü elektrokardiyogramı, sistolik, diastolik, ortalama kan basınçları, kalp atım hızı ve periferik oksijen saturasyonları ölçülmek üzere monitöre bağlandı (Drager Infi nity Vista XL monitör). Anestezi indüksiyonu intravenöz yoldan 3-6 mg/kg propofol ile yapıldı. Damar yolu açılamayan hastalara ise inhalasyon indüksiyonu yüz maskesi yardımıyla %50 N2O+%50 O2 ile beraber sevofl uran %8’ e kadar kademeli artırılarak verildi. İndüksiyon sonrası proseal LMA yerleştirildi. Hasta sol lateral pozisyona çevrildikten sonra deneyimli bir anestezist tarafından aseptik şartlar altında 22 G luk bir iğne ile kaudal aralığa girildi. Ardından %0.25 lik 0.5 ml/kg levobupivakain enjeksiyonu yapıldı. Anestezist cerrahi girişim için gerekli olan anestezi derinliğinin idamesini %50 N2O+%50 O2 ve %1-4 sevofl uran olarak ayarladı. Kas gevşetici olarak gerekli olduğunda süksinilkolin 1-1.5 mg/kg kullanıldı. Opioidler, benzodiazepinler ve santral ağrıyı etkileyen diğer ilaçlar kullanılmadı. Hastalar rastgele 3 gruba ayrıldı. Grup pre’ye insizyondan önce i.v. 1 mg/kg ketamin, Grup int’e cerrahi başladıktan 10 dk sonra i.v.1 mg/kg ketamin, Grup post’e cilt kapatıldıktan sonra i.v. 1 mg/kg ketamin verildi. Son cilt sütürünü takiben bütün inhalasyon ajanları kapatıldı ve hastalar uyandırıldı. Ayılma odasına alınan bütün çocuklarda 5, 15, 30. dakikalarda ağrı, sedasyon durumu ve yan etkiler (Bulantı, kusma, oral sekresyonlarda artış, kötü rüya, çift görme, halusinasyon, ajitasyon) gözlendi. Daha sonra genel hastane odasına taşınan hastalar 1, 3 ve 6. saatlerde takip edildi. Her çocuk tarafından gereksinim duyulan ek analjeziklerin sayısı, gelişen lokal ve sistemik komplikasyonlar kaydedildi. Postoperatif ağrı takibi için çocuklar ve infantların postoperatif ağrı skalası (CHIPPS) (Tablo 1) ve sedasyon değerlendirmesi için Ramsey sedasyon skalası kullanıldı (Tablo 2). Olgularda Ağrı skoru 10’den büyük olduğunda; ilk 6 saatte i.v. 1 mg/kg tramadol (Contramal®, Abdi İbrahim) ile ağrı sağaltımı yapıldı. Hastaların takiplerinde herhangi bir problemle karşılaşılmadı ve aynı gün taburcu edildi. Çalışma bilimsel etik komite tarafından onaylandı ve çalışmaya katılan çocukların ebeveynlerinden imzalanmış bilgilendirme onay formu alındı.   tablo 1 İstatistiksel Analiz Çalışmanın istatistiksel değerlendirmesinde SPSS 12.0 programı kullanıldı. Sonuçlar ortalama±standart sapma olarak sunuldu. Niceliksel verilerin normal dağılıma uyup uymadığı Tek Örneklem Kolmogorov-Smirnov testi ile belirlendi. Normal dağılıma uyan veriler için parametrik, uymayanlar için parametrik olmayan testler uygulandı. Kategorik veriler Ki-kare testi ile karşılaştırılıdı. Ölçümle elde edilen verilerden, normal dağılıma uyanların üç grup arasında karşılaştırılması tek yönlü varyans analizi ile, uymayanlar Kruskal-Wallis varyans analizi ile yapıldı. Postoperatif değişik zamanlarda ölçülen ağrı ve sedasyon skorlarının karşılaştırılmasında Friedman testi kullanıldı. Tekrarlayan ölçümlerin aynı grup içindeki ikili karşılaştırmaları için Wilcoxon testi kullanıldı. İkili karşılaştırmalarda istatistiksel anlamlılık için p<0.05/5 (p<0.01), tekrarlayan ölçümlerin ikili karşılaştırılmaları dışındaki istatistiksel farklılıklar için p   postoperatif 15. dk ile 1 ve 6. saatlerdeki CHIPPS skorları Grup post’ da diğer gruplardan daha düşük olmasına rağmen bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bir düzeye çıkamadı (sırasıyla, p=0.193, p=0.835 ve p=0.401) (Şekil 1). Grupların ek analjezik gereksinimleri karşılaştırıldığında en sık müdahale edilme zamanının 30. dk olduğu görüldü (gruplarda hasta sayıları sırasıyla 9, 9, 3). Grup pre ve int’deki ek analjezik uygulanan hasta sayısı Grup post’a göre anlamlı olarak daha yüksekti (p=0.003) (Şekil 2). Her üç grup içerisinde hastaların sedasyon skorlarında anlamlı farklılık oluştuğu görüldü (p<0.001). Her üç grup hastada geçen zamanla birlikte sedasyon skorları anlamlı bir düşüş gösterdi (her grup için, p<0.001). Gruplar arasında hastaların sedasyon skorları karşılaştırıldığında: Grup post’da 5. ve 15. dakikalardaki ölçümlerde, Grup pre ve Grup int’e göre sedasyon skorlarının anlamlı olarak yüksek olduğu görüldü (sırasıyla, p=0.001 ve p=0.004) (Şekil 3). Sedasyon skorları bakımından gruplar arasında 30. dk, 1., 3. ve 6. saatlerdeki değerler bakımından anlamlı bir fark gözlenmedi (sırasıyla; p=0.090, p=0.965, p=1.000 ve p=1.000) (Şekil 3). Tartışma Çalışmamızda, çocuklarda postoperatif analjezi amacıyla alt batın cerrahisi prosedürlerinde perioperatif dönemlerde farklı zamanlarda uygulanan ketaminin 1 mg/kg intravenöz bolus dozunun preemptif etkisinin olmadığı görüldü. Çocuklarda analjezi amacıyla ketamin verilen çalışma sayısı çok sınırlıdır. Bu çalışmaların çoğunda adenotonsillektomi ope rasyonları için en yüksek doz olarak 0.5 mg/kg intravenöz ketamin verilerek analjezik etki araştırılmıştır (7, 12-15). Çalışmamız alt batın cerrahisi geçiren (minör cerrahi) 90 hastada yapılmış olup bu cerrahi tipinde ve bu sayıdaki hasta popülasyonunda yapılan bir adet çalışmaya rastlanmıştır (9). Literatür taramalarımızda çocuklarda preemptif analjezik etki araştırmak için i.v. 1 mg/ kg bolus dozda ketamin uygulanan başka bir çalışma bulunmadı. Preemptif analjezi kavramının yaygınlaşmasıyla çeşitli operasyon türlerinde değişik ajanlar ile yapılan çalışmaların sayısında artış görülmüştür. Yapılan hayvan çalışmalarında preemptif analjeziye ait kanıtların çok inandırıcı olduğu halde insan klinik çalışmalarından elde edilen sonuçların tutarsız olduğu görülmektedir (11). Ong ve ark. (16) akut postoperatif ağrıda preemptif analjezinin etkinliğini araştıran meta-analizlerinde postoperatif ağrının tedavisinde konvansiyonel yaklaşımlara oranla preemptif analjezik yaklaşımların daha etkili olup olmadığının tartışmalı olduğunu belirtmişlerdir. İnsanlar üzerinde preemptif olarak farklı dozlarda ketaminin verildiği bazı çalışmalar vardır. Major üst abdominal cerrahi ameliyatlarında preoperatif 1 mg/kg ketamin verdikleri erişkin hastalardaki bir çalışmada ilk analjezik gereksinim zamanında anlamlı farklılık oluşturmasına rağmen toplam ilave analjezik gereksiniminde ve yan etkilerde anlamlı farklılık olmadığı bildirilmişdir (17). Yine major üst abdominal cerrahi ameliyatlarında yapılan başka bir çalışmada postoperatif 1 mg/kg ketamin ile ilk analjezik gereksinim zamanında gecikme, toplam ilave analjezik gereksiniminde azalma ve ketamin verilen grupta sedasyonda artma görülmüştür (18). Nefrektomi ameliyatlarında preoperatif ve intraoperatif düşük dozda ketamin (10 mg/saat) tablo 3 ağrı   verilen bir çalışmada sedasyonun arttığı gösterilmiştir (19). Sedasyonda artma görülmesi uygulanan ketamin dozunun yanında ketaminin uygulanma zamanı ve tekniği ile de ilgilidir. Cerrahi operasyon sonrası yapılan ketamin intrensek analjezik özelliğinden dolayı postoperatif ağrı skorlarını, postoperatif analjezik ihtiyacını azaltır ve postoperatif sedasyonda artışa neden olur. Minör cerrahi uygulamalarındaki çocuk hastalarımıza i.v. 1 mg/kg dozda ketamin verdik ve yapılan çalışmalarla benzer sonuçlar elde ettik. Bazı yazarlar ağrı tedavisinde en uygun formun cerrahinin oluşturduğu infl amatuar reaksiyonun yol açtığı ağrı uyarısının devamlı olmasından dolayı perioperatif dönemde intravenöz infüzyonla etkili analjezi sağlandığını bildirmişlerdi (20-22). Yapılan bu çalışmalar erişkinlerde major cerrahi girişimler için uygulanmıştı. Dix ve ark. (23) çocuklarda appendektomiyi takiben 4 µg/kg/saat ketamin infüzyonu kullanmışlar ve sonuçta postoperatif analjezi sağlaması yönünden herhangi bir farklılık gösterememişlerdir fakat özellikle halüsinasyonlar gibi yan etki insidansının arttığını bildirmişlerdir (9). Himmelseher ve ark. (24) yaptıkları bir meta analizde intravenöz subanestezik ketaminin genel anesteziye eklendiği zaman günübirlik cerrahiden major abdominal cerrahiye kadar çeşitli operasyonlarda postoperatif ağrıyı azalttığını bazı çalışmalarda ise bu yararın görülmediğini bildirmektedirler. Bunun nedenleri arasında da uygulanan ketamin dozunun düşük olması nedeniyle beklenen etkinin ortaya çıkmadığı ileri sürülmektedir. Düşük doz ketaminin preemptif analjezik etkisine ilişkin çocuk ve erişkinlerde yapılan çalışmalarda elde edilen sonuçlar tartışmalıdır. Bazin ve ark.ları (25) 37 çocuk hastada preoperatif 0.15 mg/kg ketamin bolus verip ardından 24 saat boyunca ketamin infüzyonu uygulamışlardı. Bütün çocuklara bupivakainle kaudal blok yapmışlar ve standardizasyonu sağlamak için aynı analjezik tekniği uygulayıp ve postoperatif ağrıyı değerlendirmişlerdir. Sonuçta çocuklarda ketaminin postoperatif analjezi üzerine herhangi bir faydasını gösteremediklerini bildirmişlerdir. Yine Umuroğlu ve ark. (12) çocuklarda adenotonzillektomi sonrası analjezi amacıyla 0.5 mg/kg bolus ve 10 µg/kg/dk infüzyon verilen ketamin grubunda ağrı skorlarının kontrol grubuna göre istatistiksel olarak farklı bulunmadığını bildirmektedirler. Ketamini preemptif etkilerini değerlendirmek amacıyla intravenöz vermenin dışında infi ltrasyon yöntemi uygulayarak karşılaştıran çalışmalar yapılmıştır. Dal ve ark.nın (13) çocuklarda adenotonsillektomi sonrası postoperatif ağrıyı rahatlatmak amacıyla 0.5 mg/kg dozda ketamini hem intravenöz hem de peritonsiller infi ltrasyon şeklinde uygulamış ve sonuçta yan etki görülmeden analjezi sağlandığını saptamışlardı. Honarmand ve ark. (14) çocuklarda iki farklı dozda (0.5-1 mg/kg) ketamini preinsizyonel peritonsiller infi ltrasyon şeklinde uygulamışlar ve cerrahi sonrası 24 saat süresince analjezi sağlamışlardı. Pediatrik hastalarda sınırlı sayıda ketaminle yapılan başka bir çalışmanın sonuçları da tartışmalı çıkmıştır. Bu çalışmada preoperatif kaudal ropivakain uygulaması sonrasında hem perioperatif analjezik talebi hem de postoperatif ağrı skorları ile analjezik talebi tek başına 0.5 mg/kg intravenöz ketamin uygulamasına göre anlamlı bir şekilde daha düşük olduğunu bulmuşlardı. Buna ilaveten kaudal ropivakaine i.v. 0.5 mg/kg ketamin eklenmesinin peroperatif veya postoperatif analjezik talebi ve ağrı skorlarını azaltmadığı rapor edilmektedir (1). Ketamin yüksek dozlarda (>2 mg/kg) kullanıldığında psikomimetik etkiler, sersemlik, korkulu rüyalar, depersonalizasyon ve hallüsinasyon gibi yan etkilere yol açtığından dolayı postoperatif analjezide kullanımı sınırlıdır (11). Çalışmamızda 1 mg/ kg dozunda ketamin kullanmamıza rağmen psikomimetik yan etkileri sadece 2 hastada (Grup pre’de ajitasyon, Grup post’da halusinasyon) gördük. Bu psikomimetik yan etkilerin oluşması kullanılan ketamine bağlanabilir. Bunun yanında Grup post’ da 6 hastada sekresyon artışının görülmesi cerrahi bitiminde kullanılan ketaminden dolayı olabileceğini düşündük. Ketamin ile sedasyonun doza bağımlı olduğu, doz arttıkça sedasyonun da arttığı, ancak istenmeyen yan etkilerin görülme sıklığının da artabileceği belirtilmektedir (26). Postoperatif yan etki olarak değerlendirilen sedasyon düzeyinin postinsizyonel grupda 1 mg/kg dozda verilen ketaminin Ramsey sedasyon skorlarının yüksek olması anlamlı bulundu (p<0.003). Grup post’ da verilen ketamin cerrahi girişimin bitmesini takiben verildiği için yüksek sedasyon skorlarının görülmesi beklenebilir. Bu çalışmada Grup int’ de iki ve Grup post’ da bir hastada olmak üzere toplam üç hastada süksinil kolin kullanılmıştır. İstatisitiksel olarak bir anlam ifade etmeyecek sayıda hastada kullanılmış olmasına rağmen hastalarda postoperatif ağrı skoru değerlendirirken myaljiye neden olan süksinil kolin kullanımı bu çalışmanın bir limitasyonu olarak görülebilir. Sonuç olarak bu çalışma çocuklarda preemptif analjezi ile ilgili yapılmış az sayıdaki çalışmalara katkı sağlayabilir. Çocuklarda alt batın cerrahisi sırasında insizyon öncesi ve insizyondan sonra uygulanan intravenöz 1 mg/kg ketamin anlamlı preemptif analjezik etkinlik gösteremedi. Kullanılan doz, uygulanan teknik (intravenöz bolus ya da infüzyon tekniği) farklı türde cerrahi girişimler yönünden çocuklarda bu konuda ilave çalışmalara ihtiyaç vardır. Alt batın cerrahilerinde ameliyat sonrası ketamin uygulamasının optimum doz ve analjezi sürelerinin tesbitine yönelik çalışmaların uygun olabileceğini düşünüyoruz. Çıkar Çatışması Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.   Kaynaklar 1. Talu G.K, Özyalçın N.S, Balsak R, Karadeniz M. The effi cacy of preemptive ketamine and ropivacaine in pediatric patients: A placebo controlled, double-blind trial. Ağrı 2008;20:31-6. 2. Aydın O.N , Ugur B , Özgün S , Eyıgör H ,Copcu Ö. [Preemptive Analgesic Properties of Ketamine on Tonsillectomy Surgery]. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2004;5:15-20. 3. Erbay H, Gönüllü M. Preemptive analgesia in pediatric surgical patients. T Klin J Med Sci 2001;21:319-23. 4. HJ McQuay: Pre-emptive Analgesia. Br J Anaesth 1992;69:1-3. [CrossRef] 5. Aida S, Hiroshi B, Tomohiro Y, Kiichiro T, Satoru F, Koki S. The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type of surgery: A randomized double-blind study. Anaesth Analg 1999; 89:711-6. [CrossRef] 6. Adam F, Maurice L, Oszustowicz T, Beal J, Meynader J. Preoperative small dose ketamine has no pre-emptive effect in patients undergoing total mastectomy. Anesth Analg 1999;89:444-7. [CrossRef] 7. Özgün S, Uğur B, Aydın O.N, Eyigör H, Erpek G. The effect of preemptive ketamine on analgesia and analgesic consuption after tonsillectomy. Türk Anest Rean Der Dergisi 2003;31:247-52. 8. Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia–treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993;77:362-79. [CrossRef] 9. Butkovic D, Kralik S, Matolic M, Jakobovic J, Zganjer M, Radesic L. Comparison of a preincisional and postincisional small doses of ketamine for postoperative analgesia in children. Bratisl Lek Listy 2007;108:184-8. [CrossRef] 10. Aida S, Baba H, Yamakura T, Taga K, Fukura S, Shimoji K. The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type of surgery: a randomized double-blind study. Anesth Analg 1999;89:711-6. [CrossRef] 11. Karaman S, Kocabaş S, Zincircioğlu Ç, Fırat V. Has ketamine preemptive analgesic effect in patients undergoing abdominal hysterectomy? Ağrı 2006;18:36-44. 12. Umuroğlu T, Eti Z, Ciftçi H, Yilmaz Göğüş F. Analgesia for adenotonsillectomy in children: a comparison of morphine, ketamine and tramadol. Paediatr Anaesth 2004;14:568-73. 13. Dal D, Celebi N, Elvan EG, Celiker V, Aypar U. The effi cacy of intravenous or peritonsillar infi ltration of ketamine for postoperative pain relief in children following adenotonsillectomy. Paediatr Anaesth 2007;17:263-9. [CrossRef] 14. Honarmand A, Safavi MR, Jamshidi M. The preventative analgesic effect of preincisional peritonsillar infi ltration of two low doses of ketamine for postoperative pain relief in children following adenotonsillectomy. A randomized, double-blind, placebocontrolled study. Paediatr Anaesth 2008;18:508-14. [CrossRef] 15. Becke K, Albrecht S, Schmitz B, Rech D, Koppert W, Schüttler J, et al. Intraoperative low-dose S-ketamine has no preventive effects on postoperative pain and morphine consumption after major urological surgery in children. Paediatr Anaesth. 2005;15:484-90. [CrossRef] 16. Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ. The effi cacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a metaanalysis. Anesth Analg 2005;100:757-73. [CrossRef] 17. Subramaniam B, Subramaniam K, Pawar DK, Sennaraj B. Preoperative epidural ketamine in combination with morphine does not have a clinically relevant intra- and postoperative opioidsparing effect. Anesth Analg 2001;93:1321-6. [CrossRef] 18. Subramaniam K, Subramaniam B, Pawar DK, Kumar L. Evaluation of the safety and effi cacy of epidural ketamine combined with morphine for postoperative analgesia after major upper abdominal surgery. J Clin Anesth 2001;13:339-44. [CrossRef] 19. Ilkjaer S, Nikolajsen L, Hansen TM, Wernberg M, Brennum J, Dahl JB. Effect of i.v. ketamine in combination with epidural bupivacaine or epidural morphine on postoperative pain and wound tenderness after renal surgery Br J Anaesth 1998;81:707-12. 20. Guignard B, Coste C, Costes H, Sessler DI, Lebrault C, Morris W, et al. Supplementing desfl urane-remifentanil anesthesia with small-dose ketamine reduces perioperative opioid analgesic requirements. Anesth Analg 2002 ;95:103-8. [CrossRef] 21. Heinke W, Grimm D.[Preemptive effects caused by co-analgesia with ketamine in gynecological laparotomies?]. Anaesthesiol Reanim 1999;24:60-4. 22. Subramaniam K, Subramaniam B, Steinbrook RA. Ketamine as adjuvant analgesic to opioids: a quantative and qualitative systematic review. Anesth Analg 2004;99:482-7. [CrossRef] 23. Dix P, Martindale S, Stoddart PA. Double-blind randomized placebo-controlled trial of the effect of ketamine on postoperative morphine consumption in children following appendicectomy. Paediatr Anaesth 2003;13:422-6. [CrossRef] 24. Himmelseher S, Durieux, M.E. Ketamine for Perioperative Pain Management. Anesthesiology 2005;102:211-20. [CrossRef] 25. Bazin V, Bollot J, Asehnoune K, Roquilly A, Guillaud C, De Windt A, et al. Effects of perioperative intravenous low dose of ketamine on postoperative analgesia in children. Eur J Anaesthesiol 2010;27:47-52. [CrossRef] 26. Ok G, Tekin Mirzai I, Leblebici H, Erbuyun K. [Comparison of intranasal ketamine and midazolam premedication in pediatric patients]. Türk Anest Rean Der Dergisi 2004;32:296-301.

Görüntüle

Postanestezik Titreme

Özet – Amaç : Postanestezik titreme, cerrahi operasyon sonrasında hastaların %5-70’inde yaygın olarak gözlenen, hasta konforunu bozan ve postoperatif komplikasyonlara neden olan bir sorundur. Bu çalışma, postanestezik titremeyi önlemede siproheptadinin etkilerini araştırmak amacıyla planlanmıştır. G Ge er re eç ç v ve e Y Yö ön nt te em ml le er r: : Bu çalışma burun ameliyatı geçirecek olan toplam 44 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Operasyondan 45 dakika önce 21 hastaya 10 mg oral siproheptadin verildi. Diğer 23 hastaya ise placebo uygulandı. Hastaların tümüne intravenöz olarak 2-3 mg/kg propofol sonrası 0.5 µg/kg remifentanil uygulanarak gerçekleştirilen anestezi indüksiyonunu takiben, nöromuskuler blok 0.5 mg/kg atrakuryum ile sağlandı. Operasyon süresince ortam sıcaklığının 2224 ºC arasında tutulması sağlandı. Hastaların anestezi indüksiyonundan önce, sonra ve ameliyat süresince sistolik ve diastolik kan basıncı, kalp atım hızı ve vücut sıcaklıkları ölçüldü. Operasyon bitiminde ekstübe edilen hastalarda görülen postanestezik titreme beş dereceli bir skala ile belirlendi. B Bu ul lg gu ul la ar r: : Postanestezik titreme sıklığının siproheptadin grubunda (%29) olduğu, plasebo grubuna (%52) göre daha düşük olmakla birlikte bu farkın anlamlılık düzeyine ulaşmadığı görüldü (p>0.05). Siproheptadin ve plasebo gruplarında titreme şiddetlerinin benzer olduğu görüldü (p>0.05). Gruplar arasında intraoperatif ve postoperatif vücut sıcaklığı ortalamaları istatistiki olarak anlamlı bir farklılık göstermedi (p>0.05). Sonuç: : Ameliyattan 45 dakika önce verilen tek doz, 10 mg oral siproheptadin postanestezik titreme oranını azaltmamaktadır. Ancak bu konuda daha sağlıklı bir yargıya varabilmek için farklı doz kombinasyonu ve daha büyük hasta serileri ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: :Anestezi, genel; titreme; desmetilsiproheptadin Genellikle yüz, çene, baş, ekstremiteler, göğüs ve tüm vücutta yaygın olarak görü- lebilen tremor veya fasikülasyonlar posta-nestezik titreme olarak kabul edilir.1 Postanestezik titreme genel anesteziden ayılmada hastaların dis- tresine yol açan nedenlerden biridir ve postopera- tif dönemde hastaların %5-70’inde gözlenir.2,3 Başlangıçta belirgin huzursuzluk olmak üzere kalp debisinde artış, katekolamin serbestleşmesi, kar- bondioksit üretiminde artış, göziçi basıncın yüksel- mesi ve oksijen tüketimi gibi bir dizi problemler oluşturarak özellikle koroner arter hastalarında gi- bi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.4 Postanestezik titremenin primer nedeni peri- operatif hipotermidir. Perioperatif hipotermi, ter- moregülasyonun anestezikler tarafından inhibe edilmesi ile oluşur.5 Genel anestezi uygulanan hastaların tamamına yakınında; anestezinin tipi ve anestezik ilacın dozu, cerrahinin tipi ve büyüklüğü ile ortam sıcaklığına bağlı olarak 1-3 ºC sıcaklık azalması sonucunda meydana gelir.6 Postanestezik titreme önlenmesine yönelik olarak bazı maddeler kullanılmasına rağmen he- nüz ideal bir ilaç bulunamamıştır.5,7 Son yıllarda özellikle serotonin olmak üzere biyolojik aminler üzerine çalışmalar yapılmaktadır. Serotonin (5- hidroksitriptamin= 5HT) nörotransmisyonda rol alan beyin ve spinal kordda bulunan biyolojik bir amindir.8,9 5-HT2 reseptörlerinin 5-HT2A, 5-HT2B ve 5-HT2C olmak üzere üç farklı alt tipi bulunmuş- tur. Bunlardan 5-HT2A ve 5-HT2C beyinde bazı yerlerde yoğun şekilde bulunur. Ketanserin, piren- peron, ritanserin ve siproheptadin 5-HT2A resep- törlerin oldukça selektif antagonistleridir.9 Bu çalışmanın amacı burun ameliyatları son- rasında postoperatif dönemde görülen titremeyi önlemede 5-HT2 antagonisti olan siproheptadinin etkisini araştırmaktır.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışma Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylandı. Çalışmaya katılan hastalardan bilgilendirilmiş onay formu alındıktan sonra Kulak Burun Boğaz ameliyat odasında burun cerrahisi geçirecek ASA I-II, 18-60 yaş arası 44 hasta, tahmini operasyon süresi 45-90 da-   kika arasında olan, genel anestezi uygulanan ve kan transfüzyonuna gerek olmayacağı düşünülen has- talar çalışmaya dahil edildi. Ateşli hastalığı olanlar; enfeksiyon bulgusu ve siproheptadin allerjisi olan- lar; uzun süreden beri alfa adrenerjik agonist kulla- nanlar; kas hastalığı, solunum sistemi hastalığı ve kardiyovasküler sistem hastalığı olanlar; glokomu, prostat hipertrofisi ve üriner retansiyonu olanlar ve herhangi bir ilaç tedavisi altında olan hastalar çalış- ma dışında bırakıldı. Prospektif, randomize, plasebo kontrollü, çift kör olarak gerçekleştirilen çalışmada hastalar kapa- lı zarf yöntemi ile rastgele iki gruba ayrıldı. Çalış- madan habersiz bir anestezist tarafından operasyon planlanan hastaların preoperatif muayeneleri ya- pıldı ve operasyon öncesi hastalara premedikasyon uygulanmadı. Operasyon öncesi dönemde bulun- dukları serviste 21 hastaya 45 dakika önce 10 mg siproheptadin hidoklorür oral olarak verildi, 23 hastaya ise plasebo uygulandı. Operasyon odasına alınan hastalara damar yo- lu açıldıktan sonra, oda sıcaklığında bekletilmiş olan 1000 mL % 0.9 NaCl sıvı infüzyonuna başlan- dı. Hastaların preoperatif açlık dönemlerinde olu- şan sıvı eksiklikleri ve operasyon boyunca almaları gereken sıvı ihtiyaçları da hesaplanarak gerekli sı- vı verildi. Operasyon odasında kalp atım hızı (KAH), sistolik kan basıncı (SKB), diastolik kan basıncı (DKB) ve periferik oksijen saturasyonu (SpO2), monitör (Siemens SC 6002 Monitör, Ger- many) kullanılarak izlendi. Timpanik membran (Sherwood-Davis&Geck M3000A marka infrared timpanik termometre) yolu ile vücut sıcaklığı öl- çülerek bazal değerler kaydedildikten sonra tüm hastalara i.v. 2-3 mg/kg propofolü takiben 0.5 µg/kg remifentanil uygulandı ve nöromuskuler blok için 0.5 mg/kg atrakuryum verildi. Oratrakeal entübasyonu takiben hastalara soluk sonu end tidal CO2 35-45 mmHg olacak şekilde, 7-10 mL/kg tidal vo- lüm, 10-12/dk frekans ve taze gaz akımı 4 L/dk olacak şekilde yarı kapalı sistemde (Siemens 710 Anestezi cihazı, Germany) ile solutuldu. Anestezi idamesi 5-8 mg/kg/s propofol infüzyonu (Abbott/Show  model  4  infüzyon  pompası),   0.1-0.2 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu (Abbott/Show model 4 infüzyon pompası) ve %50:50 O2:N2O ile ürdürüldü. Cerrahi sırasında gerektiğinde 0.1 mg/kg atrakuryum ile nöromuskuler bloğun devamı sağlandı. Operasyon boyunca KAH, SKB, DKB ve SpO2 beşer dakikalık aralıklarla ölçülerek takip edildi. Timpanik membran yolu ile vücut sıcaklığı ve aynı makine yardımı ile entübasyon sonrası, 10, 20, 30, 45, ve 60. dakikalardaki ameliyathane ortam sıcaklığı ölçülerek kaydedildi. Operasyon süresince ameliyathane ortam sıcaklığı 22-24 ºC arasında tutuldu. Operasyonun bitiminde ekstübasyonu takiben hastalar derlenme ünitesine alındı. Tüm hastalara yüz maskesi yoluyla 3-4 L/dk O2 uygulandı. Hastalar örtü ve battaniyeler ile örtüldü. Elektro-kardiyogram, ortalama kan basıncı, SpO2 (Mindray PM-9000 marka monitör kullanılarak) değerleri monitorize edilerek beş dakikalık aralıklarla ölçüm yapıldı. Vücut sıcaklıkları ve derlenme ünitesinin sıcaklığı (Sherwood-Davis & Geck M3000A marka infrared timpanik termometre kullanılarak) ekstübasyon sonrası 5, 15, 30, 60. dakikalardaki ölçümler kaydedildi. Derlenme odasının ısısı takip edilerek kaydedildi. Derlenme odasında postanestezik titreme beş puanlı skala ile değerlendirildi (Tablo 1).10 Ekstübasyon sonrası, 5, 15, 30, 60. dakikalardaki ölçüm- ler sırasındaki bulgular skalaya göre kaydedildi. Anesteziden derlenme Aldrete Derlenme Skorlama Sistemi ile değerlendirildi (Tablo 2).11 Hastalar derlenme ünitesinde en az 60 dakika süreyle izlendi. Hayati bulguları, oksijen satürasyonu, bilinç düzeyi bazal değerlerle karşılaştırıldığında stabil olan hastalar ve Aldrete derlenme skoru 10 olan hastalar derlenme ünitesinden Kulak-Burun-Boğaz servisine gönderildi. tablo 1 tablo 2 İzlem sırasında bulantı, kusma gibi yan etkiler; apne, bradikardi, hipotansiyon, oksijen saturasyon düşüklüğü gibi oluşabilecek komplikasyonlar izlenerek gerektiğinde tedavileri sağlandı. Elde edilen tüm veriler SPSS 13.0 bilgisayar programına girilerek grup içi ve gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı fark olup olmadığı tespit edildi; tekrarlayan ölçüm sonuçlarını karşılaştırmak için tekrarlı ölçümler, varyans analizi ve post hoc Dunnets T3 testi uygulandı. Sayımla elde edilen değerlerin karşılaştırılması, yüzdelerin karşılaştırılması testi ve Ki kare testi ile yapıldı. Veriler ortalama ± standart sapma olarak sunuldu. İstatistiksel farklılık için p< 0.05 anlamlı kabul edildi. BULGULAR Hastaların demografik verileri değerlendirildiğinde gruplar arasında anlamlı bir farklılık görülmedi (p> 0.05, Tablo 3).   Siproheptadin verilen grup (Grup S) (n= 21) ve plasebo verilen grup (Grup P)’nin (n= 23) titreme oranları karşılaştırıldı. Siproheptadin verilen grupta %29, plasebo verilen grupta %52 oranında titreme görülmesine rağmen gruplar arasındaki bu farklılık anlamlı düzeye çıkamadı (p> 0.05). tablo 3 - 4 Titreme sıklığının cinsiyetler arasındaki farklılığı değerlendirildiğinde, titremenin erkeklerde (%48), kadınlarda ise (%32) oranlarında olduğu belirlendi. İstatistiki olarak değerlendirildiğinde bu farklılığın anlamlı olmadığı görüldü (p> 0.05). Titreme şiddetinin yaşa bağlı değişimi değerlendirildiğinde, 30 yaş üzeri hastalarda hem siproheptadin, hem de plasebo grubunda titreme şiddeti daha düşük olmakla birlikte aradaki farkın anlamlı olmadığı görüldü (p> 0.05) (Tablo 4). Anestezi süresi ile postanestezik titreme görülmesi arasındaki ilişkiyi değerlendirdiğimizde 65 dakikadan daha uzun süreli anestezi verilmesinin titreme görülmesini artırdığı, ancak farkın anlamlı olmadığı görüldü (p> 0.05) (Şekil 1). Siproheptadin ve plasebo grupları arasında titreme şiddeti skoru karşılaştırıldığında, gruplar arasında titreme şiddetleri bakımından anlamlı bir fark olmadığı görüldü (p> 0.05) (Şekil 2). Gruplar arasında intraoperatif belirlenen dakikalarda vücut sıcaklığı (ºC) ortalamaları karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık bulunmadı (p> 0.05) (Şekil 3). Gruplar arasında postoperatif vücut sıcaklığı ortalaması her iki grupta benzer bulundu (p> 0.05) (Şekil 4). Grup içinde ve gruplar arasında intraoperatif ve postoperatif sistolik arter basıncı, diyastolik arter basıncı ve kalp atım hızı değerleri karşılaştırıldığında ölçülen değişkenlerin grup içi değişiminin anlamlılık düzeyinde olmadığı (p> 0.05) ve bu değişkenler açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık olmadığı görüldü (p> 0.05) (Tablo 5). şekil 1 2 3 şekil 4 tablo 5

TARTIŞMA

Postanestezik titreme, derlenme döneminde hasta konforunu bozan ve sık karşılaşılan bir sorundur. Görülme sıklığı; yaş, cinsiyet, uygulanan premedikasyon, anestezide kullanılan indüksiyon ajanı, anestezi tekniği ve operasyon süresi ile değişmektedir.12,13 Propofol ile total intravenöz anestezi uygulandığında azot protoksit ve isofluran ile volatil anestezi uygulanmasına göre postanestezik titreme daha az görülmektedir.14 Bu çalışmada indüksiyon ajanı olarak propofol kullanılmıştır ve genel anestezi sonrası titreme insidansı %39 olarak bulunmuştur. Postanestezik titreme insidansı, erkeklerde kadınlardan daha fazla görülmektedir. Bu, erkeklerdeki subkutanöz doku yağ oranının kadınlara göre   daha düşük olduğu, dolayısıyla operasyon sırasında vücut sıcaklık değişimlerinin erkeklerde daha fazla olduğu hipotezi ile açıklanmıştır ve vücut sıcaklığı ile titreme insidansı arasında zayıf bir ilişki olduğu bildirilmektedir.15 Çalışmamızda kadınların %32’sinde titreme görülürken bu oran erkeklerde %48’dir. Titremenin şiddeti ve insidansı yaşla değişmektedir.13 Frank ve ark.nın yaşlı hastalarda vücut sıcaklığı ve cinsiyetin titreme üzerine etkisini araştırdıkları çalışmada titreme yanıtının şiddeti ve sıklığının yaşlılarda anlamlı olarak daha az olduğunu gösterilmiştir. Bu çalışmada titreme skorunun üç ve üzerinde olma sıklığının 30 yaş ve altındaki hastalarda daha fazla olduğu, artan yaşla beraber bu sıklığın azaldığını görüldü.15 Anestezi süresi ile titreme gelişmesi arasında paralel ilişki söz konusudur.16,17 Bu çalışmada ortalama anestezi süresi 72.3 dakika bulunmuştur. Anestezi süresi 65 dakika ve üzeri olan hastalarda postanestezik titreme görülme sıklığının ve titreme skorunun arttığı tespit edildi, ancak istatistiki olarak anlamlı fark bulunmadı. Postanestezik titremenin farmakolojik tedavisinde etkinliği kanıtlanmış çeşitli ilaçlar vardır. Ancak bulantı, kusma, sedasyon, postanestezik derlenmeyi geciktirme ve solunum depresyonu gibi yan etkilerinin olması nedeniyle alternatif ilaç araştırmalarına yönelme söz konusudur. Çünkü optimal tedavi, etkin ve yan etkisi en az olmalıdır. Araştırılmış ilaçlardan bazıları dantrolen,18 klonidin,19 doksapram,20 meperidin,21-24 dolasetron,10  ondansetron,25 aspirin,26 alfentanil, nalbufine, tramadol,1,5,27-30 nefopam,7,12 ketanserin31 ve deksametazon.32,33 Postanestezik titremenin tedavisinde meperidine (0.33–0.4 mg/kg) etkili olmasına rağmen nadiren de olsa istenmeyen kardiyovasküler yan etkileri vardır ve özellikle intraoperatif olarak meperidin veya diğer opioidler verilirse postoperatif solunum depresyonunun nedeni olabilir.23,25 Siproheptadinin hastalar üzerinde nefopam,7,12 tramadol,27,28 meperidin23 ve klonidin19 gibi terleme, bulantı, kusma, solunum depresyonu riski, sedasyon ve hemodinamik yan etkiler oluşturmadığını belirledik. Siproheptadinin bu özelliği, postanestezik titremeyi önleme ve titreme şiddetini azaltmasının yanında artı bir özelliktir. Çalışmada kullanılan siproheptadin plasebo grubu ile karşılaştırıldığında titreme sıklığını (Grup S %29, Grup P %56) ve titreme şiddetini azalttığı görüldü. Ancak bu farklılık istatistiki olarak anlamlı bulunmadı. Sonuçlarımızı siproheptadin gibi bir 5-HT2 antagonisti olan ketanserin ile karşılaştırdığımızda, ketanserinin de postanestezik titremeyi ve titreme şiddetini istatistiki olarak anlamlı bir şekilde azalttığı belirlenmiştir.31 Bir 5-HT reseptör antagonisti olan nefopam ile karşılaştırıldığında nefopam da anlamlı olarak titreme eşiğini azaltmıştır.10 5-HT antagonistlerinden olan tramadol çalışmaları da bu ilacın postanestezik titremenin önlenmesinde ista- tistiki olarak anlamlı etkilere sahip olduğunu göstermiştir.1,27,28,30,31 Vücut sıcaklığını santral ısıyı iyi yansıtması, genel anestezi sırasında ölçüm yapmanın kolay ve   pratik olması nedeniyle timpanik membran ile vüvut sıcaklığı ölçümleri yapılmıştır. Yaptığımız ölçümler sonucunda siproheptadin verilen grupta, plasebo verilen gruba göre intraoperatif ısı düşmesi ve postoperatif vücut sıcaklık değişimleri anlamlı bir fark göstermemiştir. Postoperatif hastalarda kutanöz ısı kaybını cildin sarılması (bandaj, blanket, plastik torba) ile azaltılabilir. Tek kattan oluşan izolasyon ısı  kaybını %30 azaltabilir. Çoğu olguda hipotermiyi önlemek için aktif ısıtmanın değişik formları gereklidir. Sıcak hava ile ısıtma genellikle en etkili yoldur. Hava ile ısıtma veya hava ve sıvı ile ısıtma intraoperatif ve postoperatif vücut sıcaklığının korunmasında önemlidir. İntravenöz sıvıların ısıtılmasının bilinenin aksine titremeyi önlediği gösterilememiştir.4 Titremeyi sadece farmasötiklerle önlersek vücut sıcaklığının korunması yavaşlar ve hastanın vücut sıcaklığının azalmasına karşı önemli bir savunma mekanizmasından mahrum kalır. Bu yüzden öncelikle hipotermi önlenmeli sonra titreme durdurulmalıdır. Titremenin etyolojisini belirledikten sonra hasta ısıtılmalı ve sonra medikasyon ile titreme baskılanmalıdır.4 Sonuç olarak, postanestezik titremenin önlenmesi ve titreme şiddetinin azaltılmasında, preoperatif 45 dakika önce oral yolla 10 mg siproheptadin verilmesi istatistiki olarak anlamlı bulunmamıştır. Siproheptadinin bu düşük dozu önemli yan etkilere neden olmamaktadır. Yine de siproheptadin ve postanestezik titreme arasındaki ilişki konusunda daha kesin sonuçlar söyleyebilmek için farklı doz kombinasyonu ve daha büyük hasta serileri ile çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Görüntüle